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    当归四逆汤加吴茱萸生姜汤临床新用(临床病例与体会)

    日期:2014/10/23 18:10:11 人气:107 

    当归四逆汤加吴茱萸生姜汤临床新用

    周长军执笔

    摘要:当归四逆汤加吴茱萸生姜汤出于《伤寒杂病论》,既往多用于治疗“其人内有久寒”而见手足厥冷等病,本人在实习过程中发现其治疗各种发热性疾病,疗效明显,凡病机属“厥阴伏寒”者均可选用。

    关键词:当归四逆加吴茱萸生姜汤;发热;临床新用

    当归四逆汤加吴茱萸生姜汤出自《伤寒杂病论》,原文记载:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”又伤寒论原文载“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”故既往以上两方多用于治疗雷诺氏病、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经痛、肩周炎、风湿性关节炎等见四肢厥冷症,或兼见呕吐腹痛。笔者在临床实习过程中,发现当归四逆加吴茱萸生姜汤可以用于治疗发热性疾病,疗效显著,兹录于下:

    1.腮腺炎致睾丸炎发热

    潘某,男性,22岁,201034入院。患者4天前无明显诱因出现双腮部肿痛,在我院外科门诊就诊,诊断为腮腺炎。予消肿、抗病毒、抗炎等治疗后腮部肿痛症状有所好转。33日突然出现左侧睾丸胀痛明显,无发热,遂至我院急诊就诊,考虑为附睾-睾丸炎,予止痛、抗炎、抗病毒药物治疗后,症状稍缓解。34日收入外科进一步治疗。外科住院期间,先后予龙胆泻肝汤及白虎汤加减,患者体温波动于36.7ºC40.4ºC,睾丸肿痛未见明显改善。38日下午转入我科,入科症见:神清,精神可,发热,体温37.9,无恶寒汗出,头痛,以额顶为主,双颊部无红肿疼痛,左侧睾丸红肿热痛,行走不适,无皮肤斑疹,无咽喉不适,纳差,眠欠佳,小便黄,当日解稀便1次,舌边红,苔黄厚腻而干,脉弦细滑数。查体:双颊部未见明显浮肿,皮色正常,肤温不高,质地较硬,轻压痛,左侧阴囊红肿,局部肤温增高,左侧睾丸触痛明显,压痛(+)。细问患者平素易感冒,喜温饮,缺乏运动。辨证考虑邪首犯少阳经,故出现腮痛等症,由于患者正气不足,又在治疗过程中过用苦寒药物,致使邪陷厥阴,法当温经散寒,透邪外出,予当归四逆合吴茱萸生姜汤加减,具体方药如下:当归45g,熟附子30g,桂枝45g,赤芍45g,大枣30g,细辛45g,炙甘草30g,通草20g,吴茱萸60g,生姜45g,生半夏65g,生晒参30g,煎至300ml,分2次温服。配合四黄散冷敷左侧睾丸消肿止痛。患者服上方后微微汗出,排褐色稀便数次,第3天体温降至正常,左侧睾丸疼痛减轻,头痛亦较前减轻,纳眠改善,舌边红,苔白稍腻,脉弦细略滑,已无数象。查体:左侧睾丸红肿较前减退,压痛减轻。效不更方,守方服至313日痊愈出院。出院后随访,患者体质改善,恢复良好。

    2.乳腺炎伴发热

    周某,女,27岁,201142日因“产后54天,右乳肿痛伴发热1天”入院。入院症见:神清,精神稍疲倦,乏力,全身酸痛,发热恶寒,右乳肿痛,汗多,纳差,夜眠一般,二便调。查体:T 38.7℃,P 142/分,R 21/分,双乳头被动溢乳,量少,右乳外上方偏外可触及一肿块,局部肤色正常,肤温偏高,范围约5cm*4cm大小,边界不清,质硬韧,活动度可,舌暗红苔薄白,脉沉细数。中医诊断乳痈,辨证考虑患者以乳房胀痛为主症,女子乳房外上方与肝胆经联系密切,产后气血大虚,受邪后由少阳经直传厥阴,邪从寒化,邪阻经络,致气血不通,不通则痛,故出现乳房胀痛。治宜顺势而为,托邪外出,予当归四逆加吴茱萸生姜汤,具体方药如下:当归45g熟附子30g桂枝45g赤芍45g大枣30g细辛45g炙甘草30g通草20g吴茱萸60g生姜45g生半夏65g人参30g,煎至300ml,分2次温服。配合耳穴压豆调和五脏,西医补液支持治疗。服药第二天,体温降至36.3,右乳肿块同前。后改用软坚散结消肿中药,体温又升至38.6℃,用回当归四逆合吴茱萸生姜汤,体温再次下降至36.8℃,肿块消至2cm*2cm。后予黄芪桂枝五物汤止汗,消食开胃中药改善食欲,调理至49日,汗出少,无发热,乳房肿块消失无疼痛出院。

    3.不明原因发热OR

    麦某,女,54岁,201144日因“发热8”入院。患者于328日晚汗出受风后始发热,最高体温达39.4度。330日在医院急诊查血常规正常;尿常规:尿潜血2+,尿蛋白质1+,胸片提示心肺未见异常。予对症退热处理,服药后均可汗出热退,但次日即再次发热。入院症见:神清,精神疲倦,发热,伴恶寒,全身骨节酸痛,口干欲饮,喜饮温水,稍头痛,手心汗出,无咳嗽咯痰,无腰膝酸软,无胸闷胸痛,无气喘,无鼻塞流涕,纳眠差,小便烘热感,大便烂,23/日。舌紫暗,中根部苔白腻,脉左寸独浮,余部沉细,重按无力。住院后行行进一步检查:甲肝IgM抗体弱阳性;CRP80.8mg/L;全腹部CT平扫:幽门前区及幽门管壁增厚,建议胃镜检查,脂肪肝,盆腔CT平扫未见明显异常。余检查未见明显异常。入院后,以中医辨证治疗为主。曾先后服麻黄附子细辛汤、桂枝汤加减、小柴胡加石膏汤、四逆汤、变通小青龙汤、砂半理中汤,体温一直波动在38ºC以上。病情发展至419日:每日体温下降较前一日下降0.1度,下午15-19时发热,当晚出现右胸前区至右胁部疼痛,巅顶痛,双小腿以下发凉,脉沉缓无力。420日查房,考虑邪从阴出阳,予当归四逆汤合肾四味合吴茱萸汤顺势而为,方药组成如下:当归45g,桂枝45g,赤芍45g,木通45g炮附片45g,炙甘草60g,细辛30g,菟丝子30g,补骨脂30g,仙灵脾30g,枸杞子30g,吴茱萸20g,生姜45g,乌梅30g。服一剂后,上诉症状全部消失,体温下降至38度以下,胃纳改善。服两剂,一日内最高体温37.2度,全身清爽,无特殊不适,胃纳好。服第三剂,热退。复查尿常规,甲肝抗体。后以砂半理中合肾四味培补中焦善后,随访一月,未再发热。

    4.体会

    从以上几则医案,笔者不揣浅陋,试谈一下自己的体会:

    1中药方的双向调节作用

    关于中药的双向调节作用,早在元朝医家王好古的书中已有论述“有一物一味者,一物三味者,一物一气者,一物二气者……或温多而成热,或凉多而成寒,或凉热各半而成温,或热者多寒者少,寒不为之寒,或寒者多热者少,热不为之热,不可一途而取也。或寒热各半,昼服则从热之属而升,夜服则从寒之属而降……”【1】元﹒王好古﹒《汤液本草》以上所说的“一物三味”“一物二气”“寒热各半”“从热之属而升”“ 从寒之属而降”,说明中药的升降浮沉、四气五味等都不是绝对的,而是矛盾的综合体,在不同的情况下有不同的表现。不仅中药,多味中药组成的方同样具有双向调节作用。如肾气丸,既可治“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利。”【2】《金匮要略﹒血痹虚劳病脉证并治第六》又可治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗。”【3】《金匮要略﹒消渴小便不利淋病脉证并治第十三》前者症见小便不利,后者却是小便利,症状相反,但医圣却用同一方,为何?此时应该抓住的是它们共同的病机肾气不足。肾气不足,开合失司,既可出现小便不利,又可出现小便反多。同理,当归四逆加吴茱萸生姜汤既可治“手足厥寒”等寒症,又可治发热性疾病。只要它们的病机为“寒邪伏于厥阴”。

    2)上医治病,顺势而为

    顺势而为是中华文化核心的重要组成部分之一,其与老子提倡的“以柔克刚”的传统道家理念及中国传统太极拳道“四两拨千斤”的核心理念有异曲同工之妙。中医学运用此概念来治疗疾病和养生,最早见于《黄帝内经》。以上所治的疾病发热季节均为春季,治疗时应因时制宜。春季为万物生长的季节,人身同理,阳气渐升,如果郁而不升,则发病。此时的治疗应采取内经的“火郁发之”之法春季为厥阴风木主令,厥阴经升发不及,予当归四逆汤助其升发。

        (3对当归四逆加吴茱萸生姜汤的再理解

    医圣用当归四逆治“手足厥寒,脉细欲绝”。对于四肢厥逆一症,《伤寒论》中四逆汤证和当归四逆汤证均可出现。前一种情况是阳气不够,阳气由中央而旁溉四方,离中央越远,则阳气越供给不上而出现手足凉。所以这种情况的手足冷必然由四肢末端起,还伴有神气衰败的表现。后一种情况是阳气运输的通道给堵塞了,当归四逆汤治疗的就是此种病机。从药物组成分析当归四逆汤的要义,桂枝、细辛、通草温通血脉,芍药、当归、炙甘草、大枣养血和脉,全方共同起养血通脉之效,方中又含桂枝汤义,诚如汪昂所说“未有营卫不和而脉能通者。”【4医方集解﹒祛寒之剂第十﹒当归四逆汤。如黄帝内经所说“不通则痛”,当归四逆汤证的病机为“血虚寒凝,脉络不通”,故可出现各种痛证。血脉遍布全身,只要一有不通的地方,则可出现那一处的疼痛,以上三则医案,所出现的腮腺痛、睾丸痛、乳房胀痛、右胁痛、巅顶痛,不一而足,不一定是手足末端的冷痛。又《伤寒论》有言“病有发热恶寒者,发于阳也,无热无寒者,发于阴也。”5《伤寒论﹒辨太阳病脉证并治法上第五》按如此推理,当归四逆汤治厥阴病,应该症见无热无寒。须知,上只是言其常,亦有“冬伤于寒,春必病温”者。【6】《素问﹒阴阳应象大论第五》况且,如上述,中药方有双向调节作用。中医治病贵在知常达变,才是不断扩充原有方剂的施治范围,提高临床疗效。

    

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